Resumo Políticas públicas para solução de problemas perversos (wicked problems), como a crise da COVID-19, têm sido dificultadas devido à complexidade dos ambientes institucionais em que elas acontecem. Esses problemas também requerem cada vez mais coordenação multinível, dando um papel fundamental às relações intergovernamentais. Este artigo analisa esse papel na resposta dos países do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) à crise da COVID-19. Foi desenvolvido um arcabouço analítico para entender a dinâmica dessas relações intergovernamentais, que foi usado para avaliar a capacidade do estado e dos sistemas políticos para dar respostas efetivas à COVID-19. O arcabouço é baseado em três dimensões: o sistema político e do estado, as instituições formais e informais, e o alinhamento político entre os níveis de governo e a administração pública. Apesar da importância dos sistemas políticos e de estado, as instituições informais e os processos políticos foram instrumentais para definir e implementar as estratégias de combate à COVID-19, principalmente nos países mais decentralizados. Países sem instituições formais robustas para facilitar as relações intergovernamentais tendem a oferecer resultados ineficientes e não-efetivos em termos de políticas públicas para atacar problemas perversos.

Abstract Globally, policy environments have become increasingly more complex with the growth in the number of wicked problems, such as that posed by the COVID-19 pandemic. In their response to these problems, public administrations have, from necessity, become heavily reliant on their intergovernmental relations systems, as the challenges posed generally require multilevel responses. This paper analyzes the role of intergovernmental relations in shaping the responses of the BRICS countries when confronted with COVID-19. We develop an analytical framework to understand the dynamics of intergovernmental relations in these countries. Based on this we assess the capacity of the state and political systems to manage intergovernmental relations and ensure effective responses to the COVID-19 crisis. This framework is based on an analysis of three dimensions of the policy domain: the political and state system, formal and informal institutions, and the political alignment between them. Whilst state and political systems were found to be instrumental in formulating an immediate response to the crisis, informal institutions and political processes also played a prominent role in determining the extent to which strategies were implemented, particularly in countries that are more decentralized. Countries lacking the robust formal institutions needed to facilitate intergovernmental relations and to ensure swift policy responses, tend to deliver ineffective and inefficient results when confronted with wicked problems.

Resumen Las políticas públicas para resolver problemas perversos ( wicked problems ), como la crisis de COVID-19, se han visto obstaculizadas por la complejidad de los entornos institucionales en los que ocurren. Estos problemas también requieren cada vez más una coordinación multinivel, lo que hace que las relaciones intergubernamentales jueguen un papel fundamental. Este artículo analiza ese papel en la respuesta de los países BRICS (Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica) a la crisis de la COVID-19. Se desarrolló un marco analítico para comprender la dinámica de estas relaciones intergubernamentales, que se utilizó para evaluar la capacidad del estado y de los sistemas políticos para brindar respuestas efectivas a la COVID-19. El marco se basa en tres dimensiones: el sistema político y estatal, las instituciones formales e informales y la alineación política entre los niveles de gobierno y la administración pública. A pesar de la importancia de los sistemas políticos y estatal, las instituciones informales y los procesos políticos fueron fundamentales para definir e implementar estrategias para combatir la COVID-19, especialmente en los países más descentralizados. Los países sin instituciones formales sólidas para facilitar las relaciones intergubernamentales tienden a ofrecer resultados ineficientes e ineficaces en términos de políticas públicas para abordar problemas perversos.

ABSTRACT Introduction: Despite program efforts to encourage use of clean cookstoves and fuels to mitigate climate change, many communities continue to use wood-fueled open fires. Objectives: Describe experiences of participants with mixed use of cooking and fuel technologies (e.g. open fires and chimney stoves using wood and liquefied petroleum gas (LPG) stoves) in rural Lambayeque, Peru in 2018. Material and methods: Fifteen participants were interviewed using a qualitative exploratory research design. Data was collected through semi-structured interviews and analyzed using thematic content analysis. Results: Four categories emerged: decisions about acquiring cooking fuels are primarily based on cost; plastic trash is used to light wood-burning stoves; decisions to use gas over wood are based on quick food cooking time; and benefits and health problems are recognized, but mixed use of fuels persist. Conclusion: Use of both traditional wood cookstoves and plastic trash to ignite fires were used frequently because both are free or cheap. The environmental impact of cutting down trees isn’t considered important, but interviewees did notice detriments to their wellbeing. Although gas stoves are used and benefits were mentioned, use of traditional stoves persists. We recommend that policy makers in Peru begin to address barriers to full adoption of new clean cooking technologies and consider governmental subsidies to meet families’ spending priorities.

RESUMEN Introducción: A pesar de los esfuerzos del programa para alentar el uso de estufas y combustibles limpios para mitigar el cambio climático, muchas comunidades continúan utilizando fuegos abiertos a leña. Objetivo: Describa las experiencias de los participantes con el uso mixto de la cocina y las tecnologías de combustible (por ejemplo, fuegos abiertos y estufas de chimenea que usan estufas de leña y gas licuado de petróleo (GLP)) en la zona rural de Lambayeque, Perú, en 2018. Material y métodos: Quince participantes fueron entrevistados utilizando un diseño de investigación exploratoria cualitativa. Los datos se recopilaron a través de entrevistas semiestructuradas y se analizaron mediante análisis de contenido temático. Resultados: Surgieron cuatro categorías: las decisiones sobre la adquisición de combustibles para cocinar se basan principalmente en el costo; la basura plástica se usa para encender estufas de leña; las decisiones de usar gas sobre la madera se basan en el tiempo de cocción de comida rápida; y se reconocen los beneficios y los problemas de salud, pero persiste el uso mixto de combustibles. Conclusión: El uso de estufas de leña tradicionales y basura plástica para encender incendios se usaba con frecuencia porque ambos son gratuitos o baratos. El impacto ambiental de la tala de árboles no se considera importante, pero los entrevistados notaron daños en su bienestar. Aunque se usan estufas de gas y se mencionaron los beneficios, el uso de estufas tradicionales persiste. Recomendamos que los encargados de formular políticas en Perú comiencen a abordar las barreras para la adopción total de nuevas tecnologías de cocina limpia y consideren los subsidios gubernamentales para cumplir con las prioridades de gasto de las familias.

OBJECTIVE: To describe childhood trauma and depressive symptoms in Mexican women and to explore the relationships between number and type of childhood traumatic events and depressive symptoms. METHODS: A community-based sample of 100 women was interviewed using a demographic questionnaire, the Life Stressor Checklist-Revised (LSC-R), and the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Childhood trauma (trauma at or before 16 years of age) and depressive symptoms were described, and logistic and linear regressions were used to analyze the relationship between childhood traumatic events and current depressive symptoms. RESULTS: Participants reported a mean of 9.46 (standard deviation (SD): 4.18) lifetime traumas and 2.76 (SD: 2.34) childhood traumas. The mean CES-D score was 18.9 (SD: 12.0) and 36.0% of participants had clinically significant depression (CES-D > 24). Depression scores were correlated with lifetime trauma, childhood trauma, education level, employment status, and number of self-reported current medical conditions. Depression scores were not significantly correlated with age, marital status, number of children, or socioeconomic status. For every additional childhood trauma experienced, the odds of clinically significant depressive symptoms (CES-D > 24) increased by 50.0% (adjusted odds ratio (OR): 1.50; 95% confidence interval: 1.14-1.96), after controlling for number of children, age, education level, employment status, and number of self-reported medical conditions. CONCLUSIONS: The results indicated that the number of childhood trauma exposures is associated with current depression among urban Mexican women, suggesting a need for trauma-informed care in this setting.

OBJETIVO: Describir los traumas durante la niñez y los síntomas depresivos en mujeres mexicanas, y explorar las relaciones entre el número y tipo de sucesos traumáticos durante la niñez y los síntomas depresivos. MÉTODOS: Se entrevistó a una muestra comunitaria de 100 mujeres mediante un cuestionario demográfico, la Lista de Verificación de Estresores Vitales Revisada (LSC-R, por sus siglas en inglés), y la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D, por sus siglas en inglés). Se describieron los traumas durante la niñez (por debajo de los 16 años) y los síntomas depresivos. Se utilizaron regresiones logísticas y lineales para analizar la relación entre los sucesos traumáticos durante la niñez y los síntomas depresivos actuales. RESULTADOS: Las participantes notificaron un promedio de 9,46 (desviación estándar [SD] = 4,18) traumas a lo largo de la vida y 2,76 traumas (SD = 2,34) durante la niñez. La puntuación media obtenida en el CES-D fue de 18,9 (SD = 12,0). Un 36,0% de las participantes mostró una depresión clínicamente significativa (CES-D > 24). Las puntuaciones de la escala de depresión se correlacionaron con los traumas a lo largo de la vida, los traumas durante la niñez, el nivel de formación, la situación laboral, y el número de trastornos médicos actuales autonotificados por las participantes. Las puntuaciones de la escala de depresión no se correlacionaron significativamente con la edad, el estado civil, el número de hijos o la situación socioeconómica. Por cada trauma adicional durante la niñez, las probabilidades de síntomas depresivos clínicamente significativos (CES-D > 24) se incrementaron en 50,0% (razón de posibilidades [OR] ajustada: 1,50; intervalo de confianza [IC] de 95%: 1,14-1,96), tras controlar el número de hijos, la edad, el nivel de formación, la situación laboral y el número de trastornos médicos autonotificados. CONCLUSIONES: Los resultados indicaron que el número de exposiciones traumáticas durante la niñez se asociaba con la depresión actual en las mujeres mexicanas residentes en un entorno urbano; ello indica la necesidad de una atención que tenga en cuenta los antecedentes de sucesos traumáticos en este entorno.

OBJECTIVE: To examine whether a radio-education intervention (REI) is associated with improved maternal knowledge of pregnancy danger signs (PDS) in Nicaragua. METHODS: This cross-sectional pilot study used pretests and posttests to evaluate whether an REI was associated with improved knowledge of PDS among 77 pregnant and postpartum women in Nicaragua. RESULTS: The total number of PDS identified by study participants increased from 130 before the intervention to 200 after the intervention, an increase of 53.8% (Wilcoxon signed-rank test (z) = -4.18; P < 0.00001). The three PDS for which participant knowledge increased significantly after the intervention were 1) swelling of the face and hands, 2) convulsions, and 3) vaginal bleeding. Participants who 1) reported having a sister who had experienced a pregnancy complication, 2) lived in an urban setting, and 3) had more than a sixth-grade education were significantly more likely to score higher on posttests related to knowledge of PDS than those without those attributes (90.9% versus 56.9% [Χ² (degrees of freedom) = 4.60 (1); P = 0.043; n = 76]; 75% versus 45.9% [Χ² = 6.8 (1); P = 0.009; n = 77]; and 62.5% (12+ years education) versus 79.3% (6-12 years) versus 50.0% (0-6 years education) versus 25.0% (no education) [Χ² = 8.11 (1); P = 0.044; n = 77] respectively). CONCLUSIONS: Exposure to the REI was associated with a significant increase in the ability to identify PDS. Further studies should establish whether this increase in knowledge of PDS is associated with increases in use of maternity care services and decreases in delays in seeking care.

OBJETIVO: Analizar si una intervención de educación por radio se asocia con un mejor conocimiento materno de los signos de peligro durante el embarazo (SPE) en Nicaragua. MÉTODOS: Este estudio piloto transversal evaluó si la intervención se asociaba con un mejor conocimiento de los SPE en 77 mujeres embarazadas o puérperas de Nicaragua mediante evaluaciones previas y posteriores a la intervención. RESULTADOS: El número total de SPE reconocidos por las participantes en el estudio aumentó de 130 antes de la intervención a 200 después de esta, un aumento de 53,8% (prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (z) = -4,18; P < 0,00001). Los tres SPE cuyo conocimiento aumentó significativamente entre las participantes después de la intervención fueron 1) la hinchazón de la cara y las manos, 2) las convulsiones y 3) la hemorragia vaginal. Las participantes que 1) notificaron que tenían una hermana que había presentado una complicación del embarazo, 2) vivían en un entorno urbano y 3) tenían un nivel educativo superior al sexto grado tenían significativamente más probabilidades de obtener una mayor puntuación en las evaluaciones posteriores relacionadas con el conocimiento de los SPE que las que no cumplían esas condiciones (90,9 frente a 56,9% [Χ² (grados de libertad) = 4,6 (1); P = 0,043; n = 76]; 75 frente a 45,9% [Χ² = 6,8 (1); P = 0,009; n = 77]; y 62,5% (más de 12 años de formación) frente a 79,3% (6 a 12 años), frente a 50,0% (0 a 6 años), frente a 25,0% (sin formación) [Χ² = 8,1 (1); P = 0,044; n = 77], respectivamente). CONCLUSIONES: La exposición a la intervención de educación por radio se asoció con un aumento significativo de la capacidad de reconocer los SPE. Sería preciso llevar a cabo otros estudios para establecer si este aumento de conocimientos en materia de SPE se asocia con un incremento en el uso de los servicios de atención a la maternidad y una disminución de las demoras en la búsqueda de atención.

OBJECTIVE: Trials of environmental risk factors and acute lower respiratory infections (ALRI) face a double challenge: implementing sufficiently sensitive and specific outcome assessments, and blinding. We evaluate methods used in the first randomized exposure study of pollution indoors and respiratory effects (RESPIRE): a controlled trial testing the impact of reduced indoor air pollution on ALRI, conducted among children < 18 months in rural Guatemala. METHODS: Case-finding used weekly home visits by fieldworkers trained in integrated management of childhood illness methods to detect ALRI signs such as fast breathing. Blindness was maintained by referring cases to study physicians working from community centres. Investigations included oxygen saturation (SaO2), respiratory syncytial virus (RSV) antigen test and chest X-ray (CXR). FINDINGS: Fieldworkers referred > 90% of children meeting ALRI criteria, of whom about 70% attended a physician. Referrals for cough without respiratory signs and self-referrals contributed 19.0% and 17.9% of physician-diagnosed ALRI cases respectively. Intervention group attendance following ALRI referral was 7% higher than controls, a trend also seen in compliance with RSV tests and CXR. There was no evidence of bias by intervention status in fieldworker classification or physician diagnosis. Incidence of fieldworker ALRI (1.12 episodes/child/year) is consistent with high sensitivity and low specificity; incidence of physician-diagnosed ALRI (0.44 episodes/child/year) is consistent with comparable studies. CONCLUSION: The combination of case-finding methods achieved good sensitivity and specificity, but intervention cases had greater likelihood of reaching the physician and being investigated. There was no evidence of bias in fieldworkers’ classifications despite lack of concealment at home visits. Pulse oximetry offers practical, objective severity assessment for field studies of ALRI.

OBJETIVO: Los ensayos sobre los factores de riesgo ambientales y las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI) encaran un doble reto: la necesidad de implementar evaluaciones de resultados suficientemente sensibles y específicas, y la aplicación de métodos de enmascaramiento. Evaluamos los métodos utilizados en el primer estudio aleatorizado de la exposición a la contaminación del aire en interiores y sus efectos respiratorios (RESPIRE), un ensayo controlado realizado entre niños < 18 meses en zonas rurales de Guatemala para determinar el impacto de la reducción de ese tipo de contaminación en las IAVRI. MÉTODOS: La localización de casos se hizo mediante visitas domiciliarias semanales realizadas por agentes sobre el terreno adiestrados en los métodos de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia para detectar los signos de IAVRI, como por ejemplo una respiración rápida. El enmascaramiento se logró derivando los casos a médicos que trabajaban en centros comunitarios. Como parte del estudio se determinaron la saturación de oxígeno (SaO2) y la presencia del virus sincitial respiratorio (VSR) y se hizo una radiografía de tórax (RXT). RESULTADOS: Los trabajadores sobre el terreno derivaron a más del 90% de los niños que cumplían los criterios de IAVRI, alrededor del 70% de los cuales fueron llevados al médico. Las derivaciones por tos sin signos respiratorios y las autoderivaciones representaron el 19,0% y el 17,9% de los casos de IAVRI diagnosticados por los médicos, respectivamente. Las visitas al médico en el grupo de intervención fueron un 7% más frecuentes que en el grupo de control, tendencia observada también en la realización de las pruebas del VSR y la RXT. No hubo ningún dato que indicara un posible sesgo por estado de intervención en la clasificación de los trabajadores sobre el terreno o el diagnóstico de los médicos. La incidencia de IAVRI basada en las evaluaciones de los trabajadores sobre el terreno (1,12 episodios/niño/año) refleja una alta sensibilidad y una baja especificidad; la incidencia de IAVRI diagnosticadas por los médicos (0,44 episodios/niño/año) es similar a la de otros estudios comparables. CONCLUSIÓN: La combinación de métodos de búsqueda de casos permitió conseguir una buena sensibilidad y especificidad, pero los casos del grupo de intervención tenían más probabilidades de llegar al médico y ser estudiados. No se observó ningún indicio de sesgo en las clasificaciones de los trabajadores sobre el terreno pese a la falta de ocultación en las visitas domiciliarias. La oximetría de pulso permite evaluar de forma práctica y objetiva la gravedad del estado en los estudios de campo de las IAVRI.

OBJECTIF: Les études de l’influence de facteurs environnementaux sur les infections aigues des voies respiratoires basses (ALRI) se heurtent à une double difficulté, à savoir la mise en œuvre de méthodes d’évaluation des résultats suffisamment sensibles et spécifiques et le masquage des identités. Nous avons donc évalué les méthodes utilisées dans la première étude d’exposition randomisée des effets sur les voies respiratoires de la pollution intérieure RESPIRE (étude cas-témoins randomisée de l’impact d’une réduction de la pollution de l’air intérieur sur les infections aigues des voies respiratoires basses, menée sur des enfants de 18 mois au plus, en milieu rural au Guatemala). MÉTHODES: Pour dépister ces maladies, on a eu recours à des visites à domicile par des agents de terrain formés aux méthodes de prise en charge intégrée des maladies de l’enfance permettant d’en détecter les signes, comme l’accélération du rythme respiratoire par exemple. La confidentialité a été maintenue en orientant les cas vers des médecins de l’étude travaillant dans des centres communautaires. Parmi les examens pratiqués figuraient notamment la détermination de la saturation artérielle en oxygène (SaO2), un test de détection antigénique du virus respiratoire syncytial (VRS) et une radiographie thoracique. RÉSULTATS: Les agents de terrain ont orienté vers un spécialiste plus de 90 % des enfants remplissant les critères de présence d’une ALRI, parmi lesquels 70 % ont consulté un médecin. Les orientations vers un spécialiste pour toux sans signe respiratoire et les consultations de spécialiste à l’initiative des sujets eux-mêmes ont représenté respectivement 19,0 % et 17,9 % des cas d’ALRI médicalement diagnostiqués. Les membres du groupe d’intervention étaient plus nombreux que les témoins (+ 7 %) à suivre la recommandation de consulter un spécialiste pour suspicion d’ALRI, tendance également observée dans la soumission au test de dépistage du VRS et à la radiographie thoracique. On n’a relevé aucun élément indiquant la présence d’un biais lié à la participation du sujet à l’intervention dans la classification par les agents de terrain ou le diagnostic par les médecins. L’incidence des ALRI détectées par des agents de terrain (1,12 épisode/enfant/an) était cohérente avec la forte sensibilité et la faible spécificité de cette méthode de dépistage. Celle des cas d’ALRI diagnostiqués par des médecins (0,44 épisode/enfant/an) était également cohérente avec celle obtenue dans des études comparables. CONCLUSION: L’association des deux méthodes de dépistage a permis d’obtenir une sensibilité et une spécificité satisfaisantes, mais la probabilité d’être vu par un médecin et d’être examiné était plus forte pour les cas ayant bénéficié de l’intervention. Aucun élément n’indiquait la présence d’un biais dans la classification établie par les agents de terrain, en dépit du manque de confidentialité des visites à domicile. La sphygmo-oxymétrie offre un moyen pratique et objectif pour évaluer la gravité de la pathologie dans le cadre des études sur le terrain des ALRI.